お知らせ

日本神経学会学術大会 2014年速報(3~4日目)

NOAC新規抗凝固薬の登場:脳梗塞治療をどう変えるか?

脳梗塞急性期治療へのインパクト

・NOACいつ始める?
1-3-6-12ルールが欧州ではある
しかし、経験的でテータはない
TIAなら即開始でいい
急性期に始めたからと言って出血多いわけではない

・NOAC使用中に脳塞栓おこした tPA使う?
これもデータがない
欧州 48時間以内はダメ
米国 INR1.7未満なら推奨
全く逆

サムライ研究が日本で進んでいる
ワーファリン選んでいる患者はより高齢、より重症というバイアスがあることに注意

慢性期治療へのインパクト

脳梗塞慢性期
かなり長期だ
高齢者
毎年加齢の影響が出る
腎機能
さまざまな危険因子
癌やなにやら
それらは脳梗塞再発リスクであるととともに、出血のリスクもある

・NVAF NOAC登場前の実情は?
45%は処方なし
ワーファリンはわずか30%

・これがNOACでたら、
抗血小板が減って、ダビガトラン リバーロキサバンがふえた
心源性脳塞栓が減った
しかし、まだ抗凝固薬飲んでいない人がたくさんいるのが問題

NOAC服用中は、脳梗塞おこしてもワーファリンより軽症だった

NOACでて
ワーファリン50%
NOAC40%
低用量で処方されている例も
処方なしは15%に減った

ワーファリンを選択するのは、
INR見ながらさじ加減ができるのが、利点

・ワーファリン服用中にイヴェントおこし入院
退院時30%再度ワーファリン
75歳以上だとワが多い
リバーロは1日1回なので忙しい人向き

腎機能低下 低体重 重症 経管栄養はワーファリン

若い人はNOAC

体重45kg以下では処方なし
アピキサバンは低体重でも比較的処方しやすい

CCr 80以上なら高齢でもNOAC

・ワーファリンで問題なかったのに、ダビガトランに安全性を考慮し変更したら、脳塞栓になってしまった
あえて変えない方がいい?
低用量だと再発おこしがちに注意

NOACの再発予防はワと差がない
有意差がありいいのは出血に関してだけ
ダビガドランの低用量ではむしろ予防効果弱い
初発はNOACでいいが

72F
肝硬変 本当は禁忌のリバーロ処方されていた
CCR60だったので、リ15mg使用で出血
その時はCCr45に低下していた

リバーロは出血少なくない
しかし出血したときは、ワほど広がらない 重篤化しにくい

座長
処方量の減量はルールがあるので、守らないとだめ

パネラー同士の討論

・出血した時の治療は?
中和する?しない?
絶対出血が増悪しないとは言えないので、早期では中和する

・NOAC頭部外傷の時に出血が増える
理由は??

・脳出血起こした人で、NOACどうする? 48時間後で開始 経験的に ・中和のためにPCC使えない時はFFP使う?
NOACでは効果はっきりしない ワと違い
保険収載はいまめざしているところ
それからの検討課題

・ワ使用中に再発するのは、アンダーユース?
だから、用量調節で退院しているのかも。しかし、NOACにした方がいいと思う、重症では使えない、など縛りがない限り

・抗凝固の開始時期に関し
根拠ほしい

・NOAC服薬中におこした梗塞は、軽症が多い
飲んでいる人、服用忘れで起こした人で差はある?
早朝に起こすマイクロエンボリ多い?
CHADSが少ない人が多いので、軽症なのでは?
忘れて再発する人が多いという印象があるが、その指標はある?
ない

フロアから
・開業医はワいやがる。
それにはNOACがいいのでは?
アスピリンはかえって害がある。

座長まとめ
日本人では、副作用の消化管出血少ない、脳出血も少ない
NOACはアジア人向けだ

ワーファリンでさえ60%RR(リスクリダクション)がある
こんなに効果のある薬は希少だ
ましてやNOACでは

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白鳥内科医院

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