イブニングセミナー　日常診療に潜む危険な頭痛―自験例から学んだこと

神経疾患の中で一番多いのが頭痛

次いでてんかん　脳卒中

・24M　トラック運転手
持続する頭痛
10月13日なんとなく頭痛
翌日休んだ
近医に　嘔吐5回
CT、採血OK　*フロアから　しかし振り返ると硬膜に沿って出血？
夜間も頭痛で眠れない
総合診療部に
片頭痛を疑ったが、頭部CTを
正常
大前提の5回以上の発作、は満たしていない
イミ皮下注でやや改善
イミグラン経口で効果なし
再度受診
神経内科に
MRI　A　頭痛4日目
正常
1週間後複視あり再診　頭痛はやや改善
外転神経麻痺　脳ヘルニアの所見
肥厚性硬膜炎を疑い造影MRI
エンプティーΔサイン！！
髄液圧246㎜　除脈・高血圧は急性脳圧亢進サイン
最初のMRI　T2*　頭頂部で脳溝とは別に線条に低信号、脈管内に血栓
本来CVT診断できていた

上矢状静脈洞に多い
危険因子　感染症　自己免疫疾患　妊娠産褥　悪性腫瘍　腎不全　脱水

CVTに特徴的な頭痛はない
（横臥位になると悪化・モーニングヘデック）
T2*が有用
しかし、まずは疑うことから始まる
難治性の頭痛
非典型的

重症感を大切に！
静脈系も鑑別に

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脳卒中の新たな予防戦略

脳出血は減り脳梗塞が増えた
しかし脳出血は再度死亡率が増えている
人種差でいうと、アジアは白人の2倍
抗血小板薬　抗凝固薬を使用していると脳出血時に死亡率が上がる
これが最近での脳出血死亡率が増えている理由だろう

・60才M　HTN　ラクナ梗塞
T2*で出血有
アスピリンを隔日投与に
頭痛　右麻痺で受診　基底核出血

75才F　右内頚動脈狭窄
クロピドグレル投与
血圧は安定
頭痛ふらつきで受診
T2*で出血増えている

・41M　右麻痺
BAD　大血管は問題なし
オザクレル　ラジカット
アスピリン投与
血圧高めだがBADなので様子見
頭痛前頭部
翌朝意識障害
大出血
入院時のMRI　T2*で微小出血あった　反省点
脳梗塞あればT2*必須　出血あれば脳梗塞でもアスピリンは禁忌

微小出血があるとアジア人では脳出血の危険因子となる
白人ではならない
シロスタゾールはアスピリンに比べて出血が少ない
症候性出血はすべてT2*での微小出血の場所からだった
アスピリンは脳梗塞2次予防で脳出血を1.6倍増やす　しかし脳梗塞22％しか減らさない
頭蓋外出血は2.6倍に
アスピリンは過去の薬に

大塚のデータ
シロスタゾールはアスピリンに比べて25％さらに脳梗塞を減らす
出血は半分しかない

血圧140以上だと出血多い
特に140以上ある人ではアスピリンは危険

シロスタゾール投与群では、アジア人でも白人並みの出血頻度に減る
白人はもともと出血少ないのでアスピリンでもいいのだが
だから外国のガイドラインとは違う
現在脳卒中のガイドライン改訂中

クロピドグレルは75歳以下体重50kg以上の人なら安全

シロスタゾール　頭痛・頻脈が副作用　心不全がなければ1次選択
クロピドグレル　アスピリンを上回る効果？　レジスタンス・併用薬の問題あり2次選択
アスピリンは保険未加入者が多いアメリカで使う薬？

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