日本神経学会学術大会　2013年速報（2日目）

2013年5月30日　イブニングセミナー　パーキンソン病の診断と治療

明日から役立つ鑑別診断

一枚のMRIは雄弁に語る

柳下D
3Tで中脳橋脚が見えるように

症例
フレア冠状断でまず
橋　横走繊維の変性　T2で
72才女　1年前から右優位のパーキンソニズム
左黒質の低下　中小脳脚　フレアで　診断MSA－P

CJD　右手の動きがおかしい
亜急性　左尾状核高信号　あとから被核も

抗VGKC抗体脳炎が鑑別
海馬にも高信号
辺縁系脳炎
低Na
ステロイドパルス療法で治療可能

53才女
非ヘルペス辺縁系脳炎
海馬　 帯状回　島回
抗VGKC抗体脳炎

46歳男
大酒家
6日前から吐気
4日前から複視
橋被蓋　両外転神経核　T2高
ウェルニッケ脳症

会場から

• PSPのハミングバードわかる？
  中脳の正中　矢状断　中脳被蓋　毎日3ヶ月見続ければできるようになる
  初期の萎縮は難しい　T1で正常をよく見ること

非運動機能異常を診療に用いるコツ

武田Dr
経過が長い、高齢発症　非運動症状が注目され出した背景
ブラーク　下部脳幹からパ病は始まる　病理でも確認されている
便秘はパ病に先行する　300例の便秘のうち10年後10例がパ病に
抑うつも3倍パ病になりやすい　しかし1％だ
RBD　5年で18％　10年で40％　しかしPSGで確定した例である　パ病またはレビーになる
NMSQuest　非運動症状のスコア化　自己チェック
初診と2年後　運動は2年後治療により良いが、非は全体ではかわらず
不安　抑うつ・悲しみ　50％初診　40％に減る
興味低下　RBD症状　味覚嗅覚　30％程度
嗅覚テストでは80％低下
MIBG　MSA-Pでは、PDとの鑑別、実は役に立ちにくい
嗅覚テストの方がMSA除外できる
OSIT-J　10分でできる

嗅覚悪いと予後も違う　3年後で大脳半球内側面　帯状回なども低下　運動も認知も
PDDの予測因子としてOSIT-Jと錯綜図
臭いか視覚が認知能の低下の予知因子
パレイドリアテスト
写真を見て「人がいる」ブレインに報告
LBDの進展は2方向
嗅覚から辺縁系に進む経路も

15万人パ病のうち5万人認知能低下
初期は　非運動ヒントに
進行期　嗅覚・錯視　認知症に
「壁などに、いないはずの人が見えますか？」問診重要

会場　嗅覚の低下は画像でわかる？　無理　全体落ちている例で多い

パーキンソン治療の最前線

あなたならどうします？

症例
55歳男
50歳ドーパで治療開始
オフが出てきた　仕事ができない

患者の希望
動ける時間をふやしたい
もっと動けるように
営業だからジスキネジアはいや
運転続けたい

前田D
・ドーパ追加する立場から
動ける時間を増やしたい
ドーパ300mgにロピニロール追加でジスキネジア少なかった　　ワッツ先生の研究
ドーパ300から600で急にジスキネジアふえる
その間は？？
ブロモで開始しても14年後には運動合併症かわらない　　ブロモ14スタディ
どうせなら動ける方がいい、というMJFみたいな患者さんも

結論
ドーパ増やす
いきなり600はダメ
1回量へらし服薬回数増やす
セレギリン、エンタカボン、ゾニサミド、イストラデフィリンなどでドーパ減らす
シンメトレル併用
オフはレスキュー薬で（アポカインR皮下注30mg）

*参考
ノウリアストR錠20mgアデノシンA2A受容体に対する選択的な拮抗薬　生体内物質であるアデノシンに対する受容体の一つでG蛋白共役型受容体(GPCR)の一つ。脳内ではパーキンソン病において変性や異常が認められる大脳基底核に分布し、運動機能の調節に関与していると考えられている。

斎木D
・アゴニスト徐放剤追加の立場から
治療効果はドーパに劣る？
CALM-PD ビシフロール
ウェアリングオフ　ジスキネジアではビシフロールがドーパにまさる
運動　UPDRSは劣る

レキップも似たようなデータ
しかしレキップはUPDRSでは差がない
なぜ運動症状とUPDRSで解離があるのか？
運動症状はピークで見てしまうからではないか
アゴニストは運動のピークは高くならない

ドーパの方が効果効果良いなら、長期でもそうなるはず
しかしUPDRSは有意差なし
オフ短縮　ドーパ節約　運動改善　ADLでは、　補助剤よりもアゴニストが勝る
少なくともある期間は運動合併症を減らす効果

車の運転に関し
SOOS　突発性睡眠発作　8例　非麦角アゴニスト　併用で眠気3倍に
SOOS　パ病そのものでもある　ドーパでもある
ドイツ　パ病患者は25年に1回事故遭遇　もともと事故多くない
重症になると増える
なにが関連？
視力
コントラスト感度低下
動態認識
錯綜図
意外と動きや眠気は無関係

DLBは危険
認知・幻覚

ドーパは催眠効果　D2Rに関与

本当に危険な前触れのないSOOSは5％
重症度と関連

*参考
添付文書には『警告』として『前兆のない突発的睡眠及び傾眠等がみられることがあり、また突発的睡眠等により自動車事故を起こした例が報告されているので、患者に本剤の突発的睡眠及び傾眠等についてよく説明し、本剤服用中には、自動車の運転、機械の操作、高所作業等危険を伴う作業に従事させないよう注意すること。』とする記載がされている。

斎木D
リスクのない治療法はなく、患者さんによっても異なる
ベネフィットを最大限に
エビデンスを上手に適応するのがテーラーメード

前田D
エビデンスの読み方はさまざま
うまく臨床に

CQ仕事がタクシー運転手なら？
職業運転している人にはアゴニストは出せない
説明して考えてもらう
法律化されると、処方に法的責任が？
DBSは？

現時点では車の運転は？
絶対ダメとは言えなくて
衝突防止技術
あとずけの装置もある

ワッツ先生のデータ　
ドーパが300じゃなくて
追加がレキップCRじゃなきゃ？
順番は？
補助剤追加なら？
などなど疑問だらけ　
臨床には答えのない問いが多い

納得度満足度を上げる工夫は？
十分説明
仲間だよ
事故を起こさない工夫でもある

コミュニケーション　なるべくリクエストに答えられるように
できない、無駄だ、などと即答しないように

個別が臨床の醍醐味

答えのない領域の答えを求めるのが臨床研究

 

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