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2012年神経学会学術大会速報(3日目)前編 IV.アルツハイマー型認知症における薬物治療アルゴリズム~新しい選択肢を臨床でどう活かすか~

IV.アルツハイマー型認知症における薬物治療アルゴリズム~新しい選択肢を臨床でどう活かすか~

和田健二
鳥取大学医学部附属病院神経内科講師

ニューロカフェ、というこじゃれたセミナー。期待していたんですが、なんだかメマリーの宣伝みたいなセッションでした。

海士町(隠岐郡)で、認知症のフィールドワークを続けている。65歳以上の方が900人おり、その80%の継続的調査をしている。16%に認知症が見られ、内訳は、70%がAD、16%がVaD、残りそのほか。50%は軽症。

そのうち介護保険を利用しているのは、8割。特に男性に限ると3分の1は利用しない。だから、厚生省の統計は、認知症の有病率を介護保険の介護認定で見ているため、低めに見積もられている。

高齢者に薬物投与をするときは、3Sすなわち、Small、Short、Simpleが大原則。副作用をいち早く発見することも大切だ。

しかし、認知症治療薬は、疾患のゴールをかえるものではなく、投与中のADLをかさ上げする効果なので、治療効果を最大限にするためには、早期からの投与が望ましい。

メマリーは中等度以上で適応となるが、中等度とは具体的に、買い物が一人ではできない状態。服を一人できれないとなると、重度になる。

抑うつ・不安・アパシー(無関心)にはアリセプト。

攻撃性にはメマリー。

それぞれ補完性のある薬剤だ。

メマリーの効果は、投与中、認知能がアップする・進行が緩やかになる、という2点が見られる。

メマリーをアリセプトにアドオンすることにより、会話がキャッチボールになった症例を経験した。シグナルノイズが整理されたことが、臨床的に表れたのかも。アリセプトでも発語が増えてはいたのだが、あまりコミュニケーションにはなっていなかった。

メマリーオンで意欲が改善した例も。

コリンエステラーゼインヒビターが副作用で使えない時、いらいらが前景に立つとき、はメマリー単独投与のよい適応。自発性・意欲低下も、コリンエステラーゼインヒビターで効果がない時は、試す価値がある。
50歳発症の認知症症例で、55歳になり言葉が出なくなり、メマリーアドオンし、ふたたび挨拶ができるようになった

言葉の改善にはいい適応だ。

逆に注意すべき点として、(1)腎排泄なのでCCr30以下の時は、10mgを最大投与量とすべき。(2)中等度以上の眠気がある時は、夕方以降の投与に。(3)便秘。

ここでフロアから質問させていただきました。

「メマリーは攻撃性に効果があるという講演だったが、逆に攻撃的になることはないか?アリセプト5mg投与中、効果の減弱がみられたため、メマリーをオンし、10mgで意欲の向上が認められたが、15mgにドーズアップしたところで、怒りやすくなり、10mgに減量したところ、攻撃性がなくなり、効果が持続する症例を経験した。攻撃性に関する副作用に、アリセプト併用・単独投与で差があると考えるか?」

講師「実は私も同様の症例を経験した。メマリーにはアリセプトの効果を引き出す作用が感じられ、それで攻撃性が出たのではないか?」あとは、腎機能もチェックすべきかと考えました。たまたま昨日、もう一例、15mgに増量して攻撃性の出た方がいて、10mgから15mgのところがクリッピングポイントかもしれません。きききりんさんが宣伝しているような、攻撃性の治る夢のお薬、では決してなさそうです。

もうひとつ質問。

「メマリーは、1週間ごとにドーズアップするように能書には書かれているが、老老介護、さらには認認介護の現状では、コンプライアンスの点からとても無理。もっとゆっくり増量して問題ないか?」

講師「問題ないだろう。あとは保険上の問題」

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